OK   Korzystanie z witryny oznacza zgodę na wykorzystywanie plików cookie.   OK  

Tworzenie nowego konta Pacjenta

Prosimy o wypełnie niejejszego formularza. Jeżeli już jesteś Naszą Pacjentką lub Pacjentem i nie pamiętasz swojego identyfikatora - prosimy o kontakt telefoniczny.
1Dane podstawowekobietamężczyznaMx
2Data urodzenia
3Adres korespondencyjny
4Komunikacja
5Zabezpieczenie konta
6Sieć poleceń
7ZgodyZapoznałem się z dostępnym regulaminem i akceptuję jego postanowienia
Wyrażam zgodę na otrzymywanie SMSów dotyczących przygotowanych dla mnie ofert (jedynie oferta Praktyki Lekarskiej AFYA, zwykle 1-2 razy do roku)
Wyrażam zgodę na otrzymanie informacji o koncie, planowanyc wizytach, przebiegu płatności itp. środkami komunikacji elektronicznej
8Czy jesteś człowiekiem? Rozwiąż Quiz: